住院風險評估表
查詢憑證
陪病者
醫療需求訪視(由院方醫療團隊申請)
身分證字號/居留證號/護照號碼
訪客姓名
身分證字號/居留證號/護照號碼
地址
電話
住院親友資料填寫
病人身分證字號/病歷號
(請正確填寫，可避免重新填寫)
病人姓名
陪病者身分別
家屬
自聘外籍移工/照服員
合約照服員
合約照服員公司
健安
樺新
心藝
陪病者姓名
身分證字號/居留證號/護照號碼
地址
電話
住院親友資料填寫
病人身分證字號
(請正確填寫，可避免重新填寫)
病人姓名
預約探病時間
◎一般病房及安寧病房: 時段1 (11:30~12:30)
◎加護病房: 時段1 (10:30~11:00)
2021年5月12日 時段1
2021年5月13日 時段1
2021年5月14日 時段1
預約探病時間
2021年5月12日
2021年5月13日
2021年5月14日
主要症狀
發燒
咳嗽
味/嗅覺異常
無上述症狀
旅遊史 (21日內)
本人，
返國日期:
國家:
無
職業史
醫療工作者
交通運輸業
旅遊/旅館業
無上述行業別
接觸史
曾至醫院、診所就醫
曾接觸有旅遊且有發燒/呼吸道感染之親友
曾出入機場
曾參與公眾集會活動
無
群聚史: 親友/同事（一個月內）
居家隔離/檢疫
自主健康管理
有發燒或呼吸道症狀
無
*依據109.03.03疾病管制署病人風險評估表
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