住院風險評估表
查詢憑證
訪客
陪病者
醫療需求訪視(由院方醫療團隊申請)
身分證字號/居留證號/護照號碼
訪客姓名
身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼,前面請加@)
(請正確填寫,可避免重新填寫)
訪客生日
(例:0771231)
地址
電話
住院親友資料填寫
病人身分證字號/病歷號
(請正確填寫,可避免重新填寫)
病人姓名
陪病者身分別
家屬
自聘外籍移工/照服員
合約照服員
合約照服員公司
健安
樺新
心藝
陪病者姓名
身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼,前面請加@)
(請正確填寫,可避免重新填寫)
陪病者生日
(例:0771231)
地址
電話
住院親友資料填寫
病人身分證字號/病歷號
(請正確填寫,可避免重新填寫)
病人姓名
預約探病時間
◎一般病房及安寧病房: 時段1 (12:00~13:00)
◎加護病房: 時段1 (10:30~11:00)
2023年2月5日 時段1
2023年2月6日 時段1
2023年2月7日 時段1
預約探病時間
2023年2月5日
2023年2月6日
2023年2月7日
主要症狀
發燒
咳嗽
味/嗅覺異常
無上述症狀
近期接觸史
接收到細胞簡訊者
疾管署公告之陽性個案活動史
無上述近期接觸史
旅遊史 (21日內)
本人,
返國日期:
國家:
無
職業史
醫療工作者(如醫事/非醫事人員、外包人力、實習學生、醫學實驗室人員及衛生保健志工)
交通運輸業(如計程車、客運司機)
旅遊業(如導遊、觀光業者)
旅館業(如房務、客務接待、防疫旅館人員)
航空服務業(如航空機組人員)
餐飲百貨業(如商場、娛樂場所、外送人員)
外交人員或外商公司
無上述行業別
接觸史
曾至醫院、診所就醫
曾接觸外國人士或至國外旅遊者之親友/家屬/同事
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
野生動物與禽鳥接觸
無
群聚史: 親友/同事(一個月內)
居家隔離/檢疫
自主健康管理
有發燒或呼吸道症狀
無
*依據109.03.03疾病管制署病人風險評估表
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