風險評估表

訪客陪病者醫療需求訪視(由院方醫療團隊申請)

身分證字號/居留證號/護照號碼

訪客姓名身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼，前面請加@)
(請正確填寫，可避免重新填寫) 訪客生日(例:0771231) 地址電話

病人身分證字號/病歷號(請正確填寫，可避免重新填寫) 病人姓名

陪病者身分別

家屬自聘外籍移工/照服員合約照服員

陪病者姓名身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼，前面請加@)
(請正確填寫，可避免重新填寫) 陪病者生日(例:0771231) 地址電話

病人身分證字號(請正確填寫，可避免重新填寫) 病人姓名

預約探病時間 ◎一般病房及安寧病房: 時段1 (12:00~13:00) ◎加護病房: 時段1 (10:30~11:00)

2023年5月29日時段1

2023年5月30日時段1

2023年5月31日時段1

預約探病時間

2023年5月29日

2023年5月30日

2023年5月31日

主要症狀

發燒

咳嗽

味/嗅覺異常

無上述症狀

14天內旅遊史

入境日期:

國家:

無

自主防疫期

入境7天內

同住者確診

無

自主健康管理期

是

否

住院風險評估表