風險評估表

訪客陪病者醫療需求訪視(由院方醫療團隊申請)

身分證字號/居留證號/護照號碼

訪客姓名身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼，前面請加@)
(請正確填寫，可避免重新填寫) 訪客生日(例:0771231) 地址電話

住院親友資料填寫

病人身分證字號/病歷號(請正確填寫，可避免重新填寫) 病人姓名

陪病者身分別

家屬自聘外籍移工/照服員合約照服員

陪病者姓名身分證字號/居留證號/護照號碼
(護照號碼，前面請加@)
(請正確填寫，可避免重新填寫) 陪病者生日(例:0771231) 地址電話

住院親友資料填寫

病人身分證字號(請正確填寫，可避免重新填寫) 病人姓名

預約探病時間 ◎一般病房及安寧病房: 時段1 (12:00~13:00) ◎加護病房: 時段1 (10:30~11:00)

2022年5月23日時段1

2022年5月24日時段1

2022年5月25日時段1

預約探病時間

2022年5月23日

2022年5月24日

2022年5月25日

主要症狀

發燒

咳嗽

味/嗅覺異常

無上述症狀

近期接觸史

接收到細胞簡訊者

疾管署公告之陽性個案活動史

無上述近期接觸史

旅遊史 (21日內)

本人，

返國日期:

國家:

無

職業史

醫療工作者(如醫事/非醫事人員、外包人力、實習學生、醫學實驗室人員及衛生保健志工)

交通運輸業(如計程車、客運司機)

旅遊業(如導遊、觀光業者)

旅館業(如房務、客務接待、防疫旅館人員)

航空服務業(如航空機組人員)

餐飲百貨業(如商場、娛樂場所、外送人員)

外交人員或外商公司

無上述行業別

接觸史

曾至醫院、診所就醫

曾接觸外國人士或至國外旅遊者之親友/家屬/同事

曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所

野生動物與禽鳥接觸

無

群聚史: 親友/同事（一個月內）

居家隔離/檢疫

自主健康管理

有發燒或呼吸道症狀

無

住院風險評估表

住院親友資料填寫

住院親友資料填寫